مروری بر تست های تشخیصی انواع هپاتیت

هپاتیت ها با هر علتی که باشد، تقریباً علایم اصلی بالینی آنها مشابه همدیگر می باشد.در آغاز بیماری، بسیاری از افراد بدون علامت بالینی هستند. شایع‌ترین علایم اولیه، احساس خستگی بیش از حد، احساس ناخوشی و همچنین درد عضلات و مفاصل است كه معمولاً در صبح‌ها بیشتر است. هنگامی كه التهاب كبدی وخیم تر می شود، امكان دارد یرقان (زردی) بروز کند. یرقان (زردی) به معنای زرد شدن پوست و مخاط‌های شخص است. معمولاً هنگامی كه سفیدی چشم‌های‌ فرد مبتلا به سمت زردی می‌رود، متوجه این امر می‌شود. این به علت افزایش ساخته شدن ماده شیمیایی بیلی‌روبین در كبد و یا اختلال و كاهش در رفع آن است  كه در نهایت سبب بالا رفتن غلظت آن در خون می‌شود.
هنگامی كه یرقان (زردی) به علت هپاتیت ایجاد می‌شود، ادرار زرد پررنگ شده، مدفوع احتمالا کمرنگ و حتی بی‌رنگ  خاكستری رنگ  و احساس خارش و كاهش اشتها در شخص ایجاد می‌شود. سایر علایم بالینی شامل بزرگی كبد (هپاتو مگالی)، ضایعات پوستی، درد مفاصل، درد شكمی، عروق نابجای پوستی (آنژیومای عنكبوتی)، تهوع و استفراغ هستند. بدون درمان، التهاب مزمن سبب آسیب كبدی شده و می‌تواند به سمت سیروز پیش برود.

تشخیص افتراقی:

این بیماری علایم بالینی مشابه با یک سری اختلالات دارد که باید در هنگام تشخیص به آن دقت نمود.

1- کمبود آلفا-1-آنتی تریپسین:

یک اختلال ژنتیکی می باشد که همزمان هم کبد و هم ریه ها درگیر می شوند.در این اختلال پروتئین پروتئاز آلفا-1-آنتی تریپسین که نقش دفاعی دارد که تریپسین را خنثی می کند و اگر خنثی نشود، منجر به آسیب سلولهای بدن از جمله کبد و ریه ها می شود.

2- هپاتیت الکلی:

مصرف طولانی مدت الکل منجر به التهاب سلولهای کبدی، رسوب چربی و در نهایت ایجاد سروز می شود. 

3- هموکروماتوزیز:

هموکروماتوز شرایطی می‌باشد که در آن جذب بیش از حد آهن از دستگاه گوارش اتفاق می‌افتد.با گذشت زمان آهن اضافی در بافت‌های سراسر بدن تجمع یافته و اضافه بار آهن بوجود می‌آید.در اینجا پوست به حالت برنز در می آید.انواع مختلفی داشته و از نوع ارثی که رایج ترین علت آن می باشد تا انواع هموکروماتوز زودرس ، هموکروماتوز نوزادان و ثانویه را شامل می شود.

4- بیماری کبد چرب غیر الکلی (Nonalcoholic fatty liver disease - NASH):

معمولاً در اثر عفونت های کبدی و ایجاد زخم در آن ایجاد می شود.

 5- کلانژیت صفراوی اولیه:
یک بیماری اتوایمیون است که مجاری صفراوی متوسط داخل کبدی تحت تاثیر سیستم ایمنی تخریب شده و کبد تحت تاثیر توکسین ها و املاح صفراوی تخریب شده و دچار التهاب مزمن می شود.این بیماری در زنان شایعتر بوده و معمولاً با AIH همراه می باشد. 

6- کلانژیت اسکلروزینگ اولیه:
یک بیماری اتوایمیون بوده که همزمان هم مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی تخریب می شوند. این بیماری در مردان شایعتر است و با IBD و بخصوص کولیت اولسراتیو همراه است.کلانژیت اسکلروزان اولیه و بیهاری التهابی روده همیشه به طور همزمان ظاهر نمی شوند.در برخی موارد، بیماری کلانژیت اسکلروزان اولیه سال ها قبل از بیماری التهابی روده بروز می کند.اگر کلانژیت اسکلروزان اولیه در فردی تشخیص داده شد، باید به دنبال بررسی بیماری التهابی روده بود؛ زیرا خطر سرطان کولون در این وضعیت بسیار بالا است. 

7- هپاتیت های اتوایمیون:

هپاتیت اتوایمیون یكی از علل كمتر شایع هپاتیت مزمن (التهاب طولانی مدت كبد) بوده و غیر مسری   (non-contagious) است. در بیماری هپاتیت اتوایمیون، سیستم ایمنی بدن به سلول‌های كبد حمله كرده و سبب التهاب سلول‌های كبدی و در صورت عدم کنترل و درمان، به تدریج باعث مشكلات جدی در كبد می‌شود. 

8- هپاتیت ویرال:

پنج نوع هپاتیت ویروسی داریم (A, B, C, D, E)


- هپاتیت A:
بطور معمول از طریق مواد غذایی، آب، صدف دریایی و مهد کودک ها انتقال می یابد. ندرتاً در سکس های دهانی-مقعدی (oral-anal sex) هم می تواند انتقال یابد.ابتلا به هپاتیت A یک التهاب خفیف تا شدیدی در کبد ایجاد می کند. ولی برخلاف هپاتیت B و C هپاتیت مزمن ایجاد نمی کند.

ابتلا به هپاتیت A یک مصونیت مادام العمر (lifelong immunity) ایجاد می کند، هر چند که یک کسر بسیار کوچکی از این بیماران به نارسایی هپاتیت (fulminant hepatitis) مبتلا می شوند (0.5% مرگ و میر ناشی از هپاتیت های ویرال ناشی از هپاتیت A است).ریسک ابتلا به هپاتیت A با کاهش دسترس به اب آشامیدنی سالم، عدم رعایت بهداشت دست و دهان افزایش می یابد. در سال 1988 یک اپیدمی در شانگهای چین ایجاد شد که باعث ابتلا 300 هزار نفر شد.90% موارد ابتلا در کودکان دیده می شود، هرچند در بیشتر مواقع این بیماران بدون علامت هستند و برعکس بزرگسالان علامت شدیدتری نشان می دهند.دوره کمون این بیماری بین 14 تا 28 روز است.این هپاتیت بوسیله تجوی واکسن هپاتیت A قابل پیشگیری می باشد ولی ابتلا مجدد به هپاتیت A در عفونت های طبیعی دیده می شود.

- هپاتیت B:

عمدتاً از طریق خون (تزریق آلوده، و یا تماس با وسایل تیز و برنده آلوده مثل نیدل استیک و تاتو)، تماس جنسی و انتقال مادر به جنین در هنگام زایمان (در اثر تماس با خون و یا سایر ترشحات مادر) منتقل می شود. این ویروس در تمام ترشحات بدن از جمله خون، بزاق، مایع منی و ترشحات واژن دیده می شود.هر دو فرم بیماری (حاد و مزمن) در این نوع هپاتیت دیده می شود. در بزرگسالی تبدیل فرم حاد به مزمن در کمتر از 5% موارد دیده میشود در حالیکه در دوران نوزادی و اوایل کودکی این نرخ حدود 95% است.همین امر مسئله واکسیناسیون در دوران نوزادی و اوایل کودکی پر اهمیت می کند.اولین دوز واکسن باید در 24 ساعت اول تولد تزریق شود و بدنبال آن دو الی 3 دوز دیگر با فاصله 4 هفته تزریق شود. اگر فردی سه دوز را زده باشد ، WHO دیگر واکسن بوستر را توصیه نمی کند.سازمان بهداشت جهانی در سال 2019، تخمین زده است که بیش از 296 میلیون در کل دنیا به هپاتیت B مبتلا می شود و سالیانه 1.5 میلیون در هر سال به این آمار اضافه می شود، که از این میان فقط 10.5% افراد به بیماریشان آگاه هستند.در سال 2019 هم 820 هزار مرگ و میر ناشی از هپاتیت B (در اثر سیروز کبدی و یا سرطان هپاتوسلولار ناشی از آن) گزارش شده است.هپاتیت B دارای واکسن بسیار safe و موثری (98 الی 100% اثر بخشی دارد) می باشد.این ویروس تا 7 روز می تواند در خارج از بدن زنده باقی می ماند و قابلیت عفونی دارد. دوره کمون بیماری هم 30 تا 180 روز است.حدود یک درصد افرادیکه مبتلا به هپاتیت B می شوند بصورت همزمان به HIV هم مبتلا می شوند (HBV-HIV coinfection) در حالیکه شیوع چهانی HBV در افراد HIV مثتب 7.4% است. در این افراد توصیه می شود که حتماً درمان با Tenofovir که بر علیه هر دو جواب می دهد شروع شود.

- هپاتیت C:

عمدتاً از طریق خون (انتقال خون و یا سرنگ های آلوده مشترک) منتقل می شود ولی از طریق تماس جنسی هم قابلیت انتقال وجود دارد ولی خیلی نادر است. واکسنی برای این نوع هپاتیت وجود ندارد.

امکان انتقال از شیر مادر، غذا و آب وجود ندارد. تماس معمولی نظیر بغل کردن، بوسیدن و استفاده اشتراکی از آب و غذا با شخص آلوده وجود ندارد.هپاتیت C هر دو فرم بیماری حاد و مزمن را ایجاد می کند و شدت بیماری از خفیف تا خیلی شدید که منجر به کانسر و سیروز کبد و در نتیجه مرگ می شود متغییر است.دروه کمون بیماری 2 هفته الی 6 ماه می باشد. فرم حاد بیماری معمولاً بدون علامت بوده (در 80% موارد) و خود بخود بهبود می یابد و حدود 30% (بین 15 تا 45%) بیماران طی یک بازه 6 ماهه خود به خود ویروس از خونشان پاک می شود.ولی 70% (بین 45 تا 85%) بیماران به فرم مزمن تبدیل می شود. که ریسک تبدیل به سیروز در یک بازه 20 ساله در این افراد بین 15 تا 30% می باشد.فرم مزمن بیماری هم در اغلب اوقات بدون تشخیص باقی می ماند، چرا که بدون علامت بوده و بعد از دهه ها ممکن است خودش را نشان دهد.تخمین زده می شود که 58 میلیون نفر مبتلا به هپاتیت C هستند و پیش بینی می شود 1.5 میلیون در سال به بیماران جدید اضافه شود.

میزان شیوع آن در معتادان تزریقی و مردان هموسکسکوال و مبتلایان به HIV بیشتر است.در سال 2019، WHO گزارش نمود که 290 هزار نفر در اثر سیروز و یا کارسینوم هپاتوسلولار ناشی از هپاتیت C فوت کرده اند.در تمام دنیا گزارش شده است ولی در شرق مدیترانه و اروپا بیشتر دیده می شود.پاسخ به درمان بسیار خوب است (تا 95%) ولی دسترسی به تشخیص و درمان در کل جهان بسیار پایین است.6.2% از کل مبتلایان به HIV (حدود 37.7 میلیون نفر تخمین زده می شود که به HIV مبتلا باشند)، بطور همزمان HCV مثبت هستند.

- هپاتیت D:

از طریق خون و تماس جنسی منتقل می شود و در آفریقا و شرق اروپا شایع است. برای ابتلا هم باید فرد مبتلا به هپاتیت B باشد که بتواند به هپاتیت D هم مبتلا شود.البته در صورت آسیب به پوست مثل تاتو هم می تواند باعث انتقال این ویروس شود.هپاتیت D برای تکثیر در بدن میزبان نیاز به هپاتیت B دارد و بطور کل در دنیا 5% بیماران مبتلا به هپاتیت B به هپاتیت D هم مبتلا هستند. این عفونت یا در صورت ابتلاء همزمان (co-infection) به هپاتیت B و D صورت می گیرد و یا ابتدا فرد مبتلا به هپاتیت B می شود و سپس به ویروس هپاتیت D مبتلا می شود (super-infection).ابتلا همزمان معمولاٌ در جمعیت های بومی (indigenous)، بیماران تحت همودیالیز و کسانی که از سرنگ های اشتراکی (معتادان تزریقی) دیده می شود.بدنبال واکسیناسیون گسترده بر علیه HBV از ابتدای دهه 1980 ، شیوع هپاتیت D کاهش یافته است.ابتلاء همزمان به هپاتیت B و D سبب می شود که فرم مزمن هپاتیت شدیدتر شود و میزان مرگ و میر و کانسرهای هپاتوسلولار بیشتر خواهد شد.نرخ پاسخ به درمان در این بیماران ضعیف تر است. 

هپاتیت E:

مثل هپاتیت A از طریق غذا و آب منتقل می شود و بیشتر در مسافرین پاکستان، هند، جنوب و شرق آسیا، آفریقا و مکزیک دیده می شود. یعنی مسیر اصلی انتقال fecal-oral route و مهمترین منبع انتقال آب آلوده است.ندرتاً در مناطق جنگی، کمپ پناهندگان و آوارگان جنگی اپیدمی ایجاد می کند.بطور متوسط سالانه 20 میلیون نفر در دنیا به این ویروس آلوده می شوند و از این میان 3.3 میلیون نفر علامت دار می شوند.برعلیه این ویروس واکسن ساخته شده (بصورت محدود در چین) و لایسنس هم در همین کشور گرفته ولی در جاهای دیگر دنیا هنوز در دسترس نیست.این ویروس حداقل 4 ژنوتایپ دارد که ژنوتایپ یک و دو فقط در انسان دیده می شود (نوع 1 شیوع بیشتری دارد) ولی 3 و 4 در خوک ها، گراز وحشی و گوزن هم بدون آنکه بیماری ایجاد کند دیده می شود و ندرتاً در انسان هم دیده می شود.معمولاً یک بیماری خود محدود شونده طی 2 الی 6 هفه ایجاد می کند و ندرتاً نارسایی کبد ایجاد می کند.دوره کمون بیماری بین 2 الی 10 هفته (میانگین 5 تا 6 هفته) می باشد.فرد آلوده از چند روز بعد از تماس با ویروس تا 3 الی 4 هفته بعد از شروع علایم ، از طریق مدفوع ویروس را دفع می کند.معمولاً افراد علامت دار از گروه سنی 15 تا 40 سال می باشد و بچه ها معمولاً بدون علامت بوده و یا یک یرقان گذرا دارند.گروه پرخطر برای تبدیل به نارسایی کبدی، افراد با سیستم ایمنی ساپرس شده (بخصوص کسانی که پیوند عضو گرفته اند و یا کسانی که داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مصرف می کنند) و زنان باردار در سه ماهه دوم و سوم می باشند.در این زنان سقط جنین و مرگ و میر جنین هم دیده می شود. طبق گزارش ها 20 الی 25% زنان باردار در سه ماهه سوم بارداری در صورت ابتلا به هپاتیت E فوت می کنند.

9- بیماری ویلسون:

یک بیماری ژنتیکی نادر است و ناشی از رسوب سرب در بافتهای بدن بویژه کبد، چشم و مغز می باشد. بیماران علاوه بر مشکلات حرکتی، یک حلقه سبز متمایل به قهوه ای در چشم ها دارد که به آن حلقه کایزر - فلیشر  (Kayser-Fleischer rings) می گویند، آنمی و مشکلات کلیوی دیده می شود.


تست های تشخیصی:

تشخیص اولیه ابتدا بر مبنای بررسی های بالینی و آزمایشات عملکرد کبدی می باشد.

تست های فوق شامل :

بررسی AST, ALT, ALP, GGT, Albumin, prothrombin time (PT), Total and conjugated bilirubin,


همینطور اندازه گیری سطح سرولوپلاسمین و مس خون (برای کنترل بیماری ویلسون) ، CBC و پانل آنمی (از جمله سطح آهن، ترانسفرین، فریتین) برای کنترل هموکروماتوزیز، آلفا-1-آنتی تریپسین و اندازه گیری سطح الکل جهت تشخیص سایر علل هپاتیت به همراه بررسی دقیق هیستوری بیمار و سابقه مصرف دارو و الکل ضروری است.

هپاتیت اتوایمیون

بعد از انجام تست های کلی تشخیص هپاتیت به منظور تشخیص دقیق تر نوع هپاتیت مورد نیاز است که در اینجا برای تشیخص هپاتیت اتوایمیون نیاز به بررسی اتوایمیون مارکرها داریم، نظیر:

- تست antinuclear antibody (ANA), 

- تست anti smooth muscle antibody (ASMA), که بدنبال وجود آنتی بادی بر علیه عضلات صاف، بویژه در کبد می گردیم. البته این آنتی بادی در بعضی از بیماریهای روماتیسمی هم یافت می شود.

- تست liver kidney microsomal antibody (LKM), این آنتی بادی بیشتر در تیپ 2 بیماری (یعنی در کودکان) دیده می شود.

- و  immunoglobulin G (IgG). 

- اندازه گیری گاما گلوبولین کل

توجه شود که بسیاری از بیماریهای اتوایمیون می تواند باعث افزایش ANA و IgG شود و در نتیجه این تست ها اختصاصی این بیماری نمی باشد.تست ANA که به روش ایمنوفلورسانت انجام شود، بعنوان استاندارد طلایی تشخیص بیماریهای اتوایمیون استفاده می شود چرا که حساسیت خیلی بالایی دارد.تست های   ASMA و LKM اختصاصیت بیشتری برای AIH داشته (بخصوص زمانی که با افزایش آنزیمهای کبدی همراه باشند).سایر تست ها باید برای افتراق AIH از سایر بیماریهای مشابه انجام شود. بیوپسی کبد، برای تشخیص AIH و همینطور تعیین stage بیماری (با توجه به حضور فیبروز در کبد).گاهی اوقات قبل از انجام بیوپسی می توان از فیبرواسکن استفاده کرد که محتوای فیبروز و چربی موجود در کبد را به ما نشان می دهد، هرچند که بیوپسی بهترین تست ممکن در این زمینه می باشد.

 
کلانژیت صفراوی اولیه: 

بدنبال تست های کبدی مختل که در تمام انواع هپاتیت ها دیده می شود، از یک سری تست های آزمایشگاهی و تصویربرداری خاص برای تشخیص این اختلال استفاده می شود.از خصوصیات این بیماران آن است که یک اسهال چرب (استئاتوره) در آنها دیده می شود.معمولاً تست آنتی میتوکندری آنتی بادی (AMA) در این افراد مثبت است.چربی خون این افراد هم بشدت بالاست.
با سونوگرافی، کلانژیوپانکراتوگرافی (که یک نوع MRI مخصوص مجاری صفراوی است)، MRE (یک الاستوگرافی مغناطیسی) و فیبرواسکن تشخیص تایید می شود. 


تشخیص هپاتیت A

برای تشخیص هپاتیت A از اندازه گیری Anti-HAV  از هر دو کلاس IgG و IgM استفاده می شود و در بعضی از مواقع می توان از تست های مولکولی  HAV RNA در سرم استفاده نمود.تست های سرولوژیک 2 هفته بعد از تماس با ویروس قابل تشخیص در خون است.

تشخص هپاتیت C

برای تشخیص هپاتیت C از تست Anti HCV Ab استفاده می شود. دوره پنجره (window period) در عفونت های حاد بطور میانگین 8 الی 11 هفته است ولی بین 2 هفته تا 6 ماه هم ذکر شده است.تست های مثبت سرولوژی باید توسط HCV RNA PCR تایید شود که آیا بیمار وارد فاز مزمن شده است یا خیر (30% بیماران در فاز حاد خود به خود طی 6 ماه ویروس از بدنشان پاک می شوند و 70% وارد فاز مزمن می شوند که هنوز تکثیر ویروس وجود دارد)....

تست HCV NA PCR به منظور بررسی لود ویروس در خون (میزان ویرمی) و همچنین برای تعیین نوع ژنوتایپ ویروس (6 نوع ژنوتایپ) که در تعیین استراتژی درمان مهم است استفاده می شود.

سطح ویرمی برای شروع درمان و در طول درمان کمک کننده موفقیت درمان است.برای بیمارانی که immuno-compromised هستند و در نتیجه ممکن است HCV Ab  منفی باشد بعنوان تست تشخیصی استفاده می شود.بعد از اینکه تشخیص فرم مزمن هپاتیت C در بیماران انجام شد، بررسی شدت آسیب کبد (از نظر فیبروز و سیروز) ضروری است که با انجام بیوپسی کبد و فیبرو اسکن امکان پذیر است.تعیین شدت آسیب به کبد در استراتژی تصمیم به شروع درمان و مدیریت بیماری ضروری است.

تشخیص هپاتیت D

برای تشخیص هپاتیت D از اندازه گیری Anti-HDV  از هر دو کلاس IgG و IgM استفاده می شود و سپس این تشخیص باید با انجام HDV RNA در سرم تایید شود.تست های سرولوژیک 4 هفته بعد از تماس با ویروس قابل تشخیص در خون است.تست HDV RNA Assay بیشتر برای مانیتورینگ پاسخ به درمان مورد استفاده قرار می گیرد.


تشخیص هپاتیت E

برای تشخیص هپاتیت E از اندازه گیری Anti-HEV  از کلاس  IgM استفاده می شود. در مناطق آندمیک همین تست برای تشخیص کافی است و حتی در مناطق جنگی می توان از یک سری راپید تست ها هم استفاده نمود.در بعضی از مواقع می توان از تست های مولکولی  HEV RNA در سرم و مدفوع استفاده نمود، که نیاز به تجهیزات بیشتری دارند و برای مناطقی که این بیماری بصورت اندمیک وجود ندارد باید برای تایید تشخیص استفاده شود.تست های سرولوژیک 4 هفته بعد از تماس با ویروس قابل تشخیص در خون است و بعد از 6 الی 12 ماه منفی می شود.ویرویون ویروس HEV تقریباً بلافاصله بعد از ابتلا در خون و مدفوع قابل تشخیص است و تا اوایل شروع علایم بالینی مثبت باقی می ماند و سه هفته بعد از شروع علایم در خون و 5 هفته در مدفوع قابل تشخیص بوده و بعد از آن منفی می شود.